Évaluation de l’impact des améliorations de l’approvisionnement en eau sur le choléra et les maladies diarrhéiques à Uvira, RDC

Le choléra reste un sujet sanitaire d’ampleur à l’échelle de la planète et dans certains pays particulièrement touchés par la maladie. La République démocratique du Congo (RDC) est l’un d’eux, avec la majeure partie des cas concentrée dans l’Est du pays, dans la région des Grands Lacs. La ville d’Uvira, dans la province du Sud-Kivu, a été identifiée comme un hotspot de transmission du choléra.

Avec ses 280 000 habitants, elle s’étend le long des rives du lac Tanganyika. Son réseau d’alimentation en eau potable date de l’époque coloniale et a été gravement endommagé pendant la première guerre du Congo (1996-1997). Les estimations de couverture du réseau d’eau variaient de 10 à 31 % de la population à la fin des années 2010. A cette situation, s’ajoute aujourd’hui l’insécurité provoquée par des conflits persistants dans la région, entraînant des mouvements de population (Réf. 1).

La Global Task Force on Cholera Control (GTFCC), initiée par l’OMS, s’est donné l’objectif d’éliminer le choléra d’ici 2030 en se concentrant sur trois axes principaux, dont la mise en place de mesures de prévention ciblées pour améliorer l’accès à l’eau, à l’hygiène et à l’assainissement dans les hotspots identifiés. Le projet "Eau contre le choléra à Uvira" a été lancé en 2015 et s’est concentré sur les activités suivantes pour améliorer les services d’approvisionnement en eau à Uvira (Réf. 1) :

• La construction d’un nouveau réservoir (2 000 m³)
• La réhabilitation de la station de traitement et de pompage de Mulongwe, pour en augmenter la capacité
• La réhabilitation (10 km) et l’extension des canalisations du réseau (24 km)
• L’installation (ou la réhabilitation, en fonction des situations) de branchements privés (2 368 réalisés, 2 997 prévus) et la construction de nouvelles bornes-fontaines (93 réalisées, 115 prévues).

Le projet a été géré par la Regideso et financé par l’Agence française de Développement (AFD), la fondation Veolia, l’Union européenne et Oxfam GB, avec un investissement total de plus de 15 millions d’euros (Réf. 1).

D’importants investissements ont été réalisés pour améliorer les infrastructures d’approvisionnement, de production et de distribution de l’eau à Uvira. Ils se sont traduits par une nette augmentation de l’accès à l’eau entre 2019 et 2021. Pour autant, la quantité d’eau disponible et la continuité de service n’ont pas été satisfaisantes. Comment expliquer l’écart entre amélioration des infrastructures et qualité de l’approvisionnement en eau ? Les difficultés rencontrées sont de quatre types :

1. La capacité de production limitée pendant les inondations d’avril 2020,
2. L’absence d’amélioration de l’approvisionnement en électricité (entraînant un service intermittent),
3. Les défis de mise en œuvre qui ont empêché la mise en service du nouveau réservoir à pleine capacité,
4. L’exploitation sous-optimale du système par le personnel (Réf. 1).

Ces résultats soulignent la nécessité d’une coordination intersectorielle (eau, électricité, aménagement du territoire) pour mettre en œuvre des projets d’infrastructure aussi complexe. Ils mettent également en exergue la nécessité de ressources humaines disponibles suffisantes et qualifiées pour assurer une exploitation adéquate des infrastructures (Réf. 1).

Pour permettre de mesurer les progrès réalisés à Uvira, un indicateur a été défini pour caractériser la qualité du service d’approvisionnement en eau. Il s’appuie sur l’accessibilité, la disponibilité, la continuité et l’abordabilité de l’eau, quatre paramètres analysés entre janvier 2017 et décembre 2021. Leur compilation permet d’établir un indicateur unique de l’évolution de la qualité du service d’approvisionnement en eau dans le temps, une donnée qui pourra être intégré dans des analyses épidémiologiques ultérieures (Réf. 2).

Parallèlement, les études sur l’impact de services d’eau améliorés sur la propagation du choléra manquent. Des chercheurs de la London School of Hygiene and Medicine (LSHTM) ont pris le sujet à bras-le-corps en s’engageant dans une étude menée en collaboration avec le ministère de la Santé publique et la Regideso, et avec le soutien de l’AFD, de la fondation Veolia et d’Oxfam (Réf. 1).

Un système de surveillance clinique a été mis en place par la LSHTM, basé au centre de traitement du choléra (CTC) de l’hôpital général d’Uvira et à l’unité de traitement du choléra (CTU) du centre de santé de Kalundu (depuis 2019). Les cas de diarrhée ou de choléra admis dans ces établissements de santé ont été systématiquement enregistrés et répertoriés sur une carte de 16 clusters. Une analyse épidémiologique a été menée de janvier 2017 à décembre 2021 sur tous les patients atteints de maladies diarrhéiques se présentant dans l’un des deux centres de référence. Au total, 4 556 cas de maladies diarrhéiques ont été traités à Uvira pendant cette période. Le taux de confirmation du choléra était de 45,4 % (Réf. 1).

Il semble que l’amélioration des infrastructures n’ait pas eu, à elle seule, un effet probant sur l’incidence des maladies diarrhéiques ou du choléra. Mais la qualité du service d’approvisionnement en eau disponible pour la population reste fondamentale pour réduire les maladies diarrhéiques et le choléra. Une diminution de l’incidence des maladies diarrhéiques et des cas confirmés de choléra a été observée en lien avec l'amélioration de la qualité du service d’approvisionnement en eau.

Parmi toutes les composantes de l’indice de qualité du service, l’association la plus forte a été observée entre la continuité et les cas confirmés de choléra. Une association statistiquement significative a également été observée entre la quantité d’eau disponible et l’incidence des cas confirmés de choléra. En revanche, aucune association statistiquement significative n’a été observée avec l’accessibilité seule ou avec le paramètre d’abordabilité (Réf. 1).

Globalement, ces résultats confirment que l’amélioration du service d’approvisionnement en eau peut contribuer à réduire l’incidence de ces maladies (Réf. 1). Ces résultats sont également corrélés avec une étude précédente de la LSHTM montrant une association claire entre la disponibilité réduite de l’eau au robinet et l’augmentation de l’incidence du choléra à Uvira (Réf. 3).